Efectividad de un programa de reducción de bacteriemias relacionadas con catéter venoso central en una unidad cardiovascular pediátrica / Effectiveness of a program for the reduction of central venous catheter-related bacteremias in a Pediatric Cardiovascular Unit

Introducción. Las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (CVC) son frecuentes en pacientes pediátricos posquirúrgicos de cardiopatías congénitas complejas internados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos cardiovascular (UCIP-CV) y tienen alta morbimortalidad. Objetivo. Analizar la efectividad de un programa interdisciplinario para prevención de bacteriemias relacionadas con CVC en la UCIP-CV. Material y métodos. Estudio de implementación, cuasiexperimental, antes-después, sin grupo control. Período de estudio del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2018. Población: equipo de salud de la UCIP-CV que atiende pacientes posquirúrgicos de cardiopatías complejas de un hospital. Período preintervención del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2008; período de intervención del 1 de enero de 2009 al 1 de enero de 2018. Intervención: implementación de un programa de mejora continua. Se analizaron tasas de bacteriemias CVC/1000 días y de uso de CVC/100 días, puntaje de RACHS, razón estandarizada de infecciones (REI), riesgo relativo (RR), intervalo de confianza del 95 % (IC95%), estimando una p < 0,05 como estadísticamente significativa. La tasa de referencia se estimó como el promedio del período 2008/2009 y se comparó la tasa anual con la tasa de referencia. Resultados. La tasa de referencia de bacteriemia 2008/2009 fue 10,6/1000 días CVC para analizar la REI. El puntaje de RACHS mayor a 3 fue similar en todos los períodos analizados. Se observó una reducción de la REI estadísticamente significativa (p < 0,05) en la comparación anual. Al comparar la tasa de bacteriemia/1000 días de CVC inicial de 11,9 vs. final de 3,8, se observó una reducción significativa (RR: 0,16; IC95%: 0,07-0,35; p < 0,001). Conclusiones. El programa fue efectivo; se observó reducción progresiva y significativa de la tasa de bacteriemias relacionadas con CVC en la UCIP-CV.

Introduction. Central venous catheter (CVC)related bacteremias are common in pediatric patients following surgery for complex congenital heart disease admitted to a pediatric cardiac intensive care unit (PCICU) and have a high morbidity and mortality. Objective.To analyze the effectiveness of an interdisciplinary program for the prevention of CVC-related bacteremias in the PCICU. Material and methods. Quasi-experimental,before and after implementation study without a control group. Study period: 01-01-2008 to 1231-2018. Population: PCICU staff who care for patients following surgery for complex heart disease at a hospital. Pre-intervention period: 0101-2008 to 12-31-2008; intervention period: 01-012009 to 01-01-2018. Intervention: implementation of an ongoing improvement program. The rate of CVC-related bacteremias/1000 days and CVC use/100 days, RACHS score, standardized infection ratio (SIR), relative risk (RR), and 95% confidence interval (CI) were analyzed and a p value < 0.05 was considered statistically significant. The reference rate was estimated as the average for the 2008-2009 period and the annual and reference rates were compared. Results. The bacteremia reference rate for 20082009 was 10.6/1000 days of CVC to analyze the SIR. A RACHS score over 3 was similar across all studied periods. The annual comparison showed a statistically significant reduction (p < 0.05) in the SIR. The comparison between the baseline bacteremia rate/1000 days of CVC (11.9) and the final rate (3.8) showed a significant reduction (RR: 0.16; 95 % CI: 0.07­0.35; p < 0.001). Conclusions. The program was effective; the rate of CVC-related bacteremias in the PCICU showed a progressive, significant reduction.

Asistencia con membrana de oxigenación extracorpórea en recuperación cardiovascular pediátrica: experiencia de un centro de Argentina / Extracorporeal membrane oxygenation in pediatric cardiovascular care: Experience of a center in Argentina

Objetivo: Describir resultados de membrana de oxigenación extracorpórea en pacientes con cirugía cardíaca y analizar los factores de riesgos de morbimortalidad. Métodos: Estudio retrospectivo, de pacientes cardíacos con asistencia circulatoria. Se registraron variables, diagnóstico, cirugía, puntaje Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS), momento de colocación, canulación, días de asistencia en internación, complicaciones, sobrevida y seguimiento. Se analizaron los riesgos edad, peso, RACHS, patología uni- o biventricular, momento de colocación, días de asistencia e internación, y complicaciones. Análisis estadístico descriptivo y de regresión logística para factores de riesgo. Resultados: En 5295 admisiones, 72 pacientes requirieron membrana de oxigenación extracorpórea (1,37 %). Edad mediana: 6,5 meses (rango intercuartilo -RIQ-: 20 días-2 años); peso: 5,5 kg (RIQ: 3,25-9,5); tiempo de bomba: 188 min (RIQ: 134-246,5); de clampeo: 92 min (65-117). La canulación fue en quirófano en 34 casos (47 %). La mediana de asistencia fue 3 días (RIQ: 2-5), y de internación, 20 (RIQ: 11-32). La sobrevida al alta fue 49 %; 8 pacientes fallecieron durante el seguimiento. La complicación más frecuente fue hemorragia ( 57 %). El peso <5 kg (p = 0,01) y vasopresores en asistencia (p = 0,012) tuvieron riesgo de mortalidad. La sobrevida a 10 años fue del 77 %, con 84 % en clase funcional 1-2 y el 37 % presentaba algún grado de retardo madurativo. Conclusiones: La complicación más frecuente fue la hemorragia; peso y vasopresores se asociaron con mortalidad.

Objective: To describe the results of extracorporeal membrane oxygenation in patients undergoing heart surgery and analyze the risk factors for morbidity and mortality. Methods: Retrospective study conducted in cardiac patients under circulatory support. Outcome measures, diagnosis, surgery, Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS) score, implantation time, cannulation, length of support during stay, complications, survival, and follow-up were recorded. Risks were analyzed in relation to age, weight, RACHS score, single-ventricle or biventricular disease, implantation time, length of support and stay, and complications. Descriptive statistical and logistic regression analyses for risk factors were done. Results: Among 5295 hospitalizations, 72patients required extracorporeal membrane oxygenation (1.37 %). Median age: 6.5 months (interquartile range [IQR]: 20 days-2 years); weight: 5.5 kg (IQR: 3.25-9.5); pump time: 188 min (IQR: 134- 246.5); clamp time: 92 min (65-117). Cannulation was done in the operating room in 34 cases (47 %). The median length of support was 3 days (IQR: 2-5), and of stay, 20 days (IQR: 11-32). Survival at discharge was 49 %; 8 patients died during follow-up. The most common complication was bleeding (57 %). Weight<5 kg (p = 0.01) and vasopressor use during support (p = 0.012) were associated with a risk for mortality. The survival rate at 10 years was 77 %; 84% of patients corresponded to functional class 1-2, and 37% had some degree of developmental delay.

Impacto de un programa de reducción de infección asociada a catéter en 9 unidades de cuidado intensivo pediátrico en Argentina / Impact of a program aimed at reducing catheter-related infections implemented in nine pediatric intensive care units in Argentina

Las infecciones asociadas a catéteres (IAC) conllevan elevada morbimortalidad, con el aumento del uso de recursos hospitalarios. Objetivo. Describir los resultados de un programa para disminuir la tasa de IAC en las unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina. Población y métodos. Estudio colaborativo multicéntrico, clínico-epidemiológico, cuasi experimental, de intervención antes y después. Se incluyen niños con catéter venoso central internados en 9 unidades de cuidados intensivos pediátricos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, conurbano y otras provincias desde junio de 2011 a abril de 2012. Se implementó un paquete de medidas basado en la educación del personal de salud para inserción de catéteres e higiene de manos y uso de listas de verificación con monitoreo de las medidas implementadas. Se compararon el número y la tasa anual de IAC y la tasa de uso de catéter venoso central previa y posterior a la implementación del programa (Stata 8.0). Resultados. El total de IAC preintervención fue de 117 vs. 74 en el pos. La tasa previa fue 8,6/1000 días de uso y la posintervención, de 5,8/1000 días, RR 0,82 (IC 95%: 0,68-0,98), p= 0,015. La tasa de uso de catéter venoso central se redujo de 54% a 49%, diferencia no significativa. Conclusiones. El programa logró un descenso significativo de las tasas de IAC. A partir de él, se implementó la vigilancia de las IAC en todas las unidades de cuidados intensivos pediátricos participantes. La educación y la vigilancia continua son necesarias para mantener y mejorar los resultados alcanzados.

Catheter-related infections (CRIs) cause a high level of morbidity and mortality with the increasing use of hospital resources. Objective. To describe the outcomes of a program implemented to reduce the rate of CRIs in pediatric intensive care units in Argentina. Population and methods. Collaborative, multi center, clinical-epidemiological, quasiexperimental, before-and-after intervention study. Children who had a central venous catheter during hospitalization in 9 pediatric intensive care units in the Autonomous City of Buenos Aires, Greater Buenos Aires, and other provinces between June 2011 and April 2012 were included. A bundle of measures based on health care staff training on catheter insertion, hand hygiene, and checklists was put into practice and implemented measures were monitored. The number and annual rate of CRIs and the rate of central venous catheter use before and after the program implementation were compared (Stata 8.0). Results. The total number of CRIs was 117 and 74 before and after the intervention, respectively. The rate of CRIs was 8.6/1000 days of central venous catheter use and 5.8/1000 days before and after the intervention, respectively; RR: 0.82 (95% confidence interval: 0.68-0.98), p= 0.015. The rate of central venous catheter use decreased from 54% to 49%, a non-significant difference. Conclusions. The program achieved a significant reduction in CRI rates. Based on the program, CRI surveillance was implemented in all participating pediatric intensive care units. Training and continuous surveillance are necessary to maintain and improve the outcomes accomplished with the program.

Morbilidad en cirugía de cardiopatìa congénita en un hospital público en Argentina / Morbidity in congenital heart surgery in a public hospital in Argentina

Objetivo: Describir las complicaciones asociadas a cirugía cardíaca, compararlas con una población de referencia e identificar factores de riesgo de mortalidad. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo. Se incluyeron todos los pacientes operados en 2013-2015 en el Hospital Garrahan. Se registró edad, peso, procedimiento, ventilación mecánica, días de internación, morbilidad y evolución. Se consideró morbilidad la insuficiencia renal con diálisis, déficit neurológico, marcapaso permanente, asistencia circulatoria, parálisis frénica o de cuerdas vocales, reoperación, infección de herida, quilotórax y traqueotomía. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y por categorías de riesgo utilizando la escala de morbilidad de la Sociedad de Cirugía Torácica (Surgical Thoracic Society, STS). Resultados: 1536 pacientes, mediana de 12 meses (rango intercuartílico -RIC- 25-75: 3-60), peso de 8 kg (RIC25-75: de 4,4 a 17,5), con mortalidad de 5%. Se registraron 361 eventos en 183 pacientes. La reoperación no planificada fue el más frecuente (7,2%); los restantes ocurrieron en ≤ 3% de los pacientes. En comparación con los pacientes sin complicaciones, los pacientes con eventos tuvieron más días de ventilación mecánica: 9,95 (RIC25-75: 7,65-12,24) vs. 1,8 (RIC25- 75: 1,46-2,14), p< 0,00001; mayor internación: 28,8 (RIC25-75: 25,1-32,5) vs. 8,5 (RIC25-75: 7,99,2), p <0,0001; y mayor mortalidad: 19,6% vs. 3,1%(RR 4,58;IC95%: de 3,4 a 6,0), p <0,0001. La asistencia circulatoria e insuficiencia renal se asociaron con mayor mortalidad. Conclusiones: La reoperación no planificada fue el evento más frecuente. Los pacientes con complicaciones tuvieron más días de ventilación mecánica, de internación y mayor mortalidad. La asistencia circulatoria y la insuficiencia renal se asociaron con mayor mortalidad.

Objective: To describe the complications associated with heart surgery, compare them to a reference population, and identify mortality risk factors. Patients and methods: Retrospective and descriptive study. All patients who underwent surgery at Hospital Garrahan in the 2013-2015 period were included. Age, weight, procedure, mechanical ventilation, length of stay in days, morbidity, and course were recorded. Renal failure requiring dialysis, neurological deficit, permanent pacemaker, circulatory support, phrenic nerve or vocal cord palsy, reoperation, wound infection, chylothorax, and tracheotomy were considered morbidities. A descriptive, statistical analysis by risk category was done using the Society of Thoracic Surgeons (STS) morbidity score. Results: 1536 patients, median age: 12 months (interquartile range --#91;IQR--#93; 25-75: 3-60), weight: 8 kg (IQR 25-75: 4.4 to 17.5), mortality: 5%. A total of 361 events were recorded in 183 patients. An unplanned reoperation was the most common event (7.2%); the rest occurred in < 3% of patients. Compared to patients without complications, patients who had events required more days on mechanical ventilation: 9.95 (IQR 25-75: 7.6512.24) versus 1.8 (IQR 2575: 1.46-2.14), p< 0.00001; a longer length of stay: 28.8 (IQR 25-75: 25.1-32.5) versus 8.5 (IQR 25-75: 7.9-9.2), p< 0.0001; and had a higher mortality: 19.6% versus 3.1% (RR: 4.58, 95% CI: 3.4 to 6.0), p< 0.0001. Circulatory support and renal failure were associated with a higher mortality. Conclusions: An unplanned reoperation was the most common event. Patients with complications required more days on mechanical ventilation and a longer length of stay and had a higher mortality. Circulatory support and renal failure were associated with a higher mortality.

Series de Pediatría Garrahan. El niño con cardiopatía congénita

A 27 años del nacimiento del Hospital Garrahan, hemos sentido la necesidad de compartir con el equipo de salud las estrategias de atención del niño y su familia utilizadas en nuestro Hospital, colaborar con su actualización permanente y poner énfasis en el trabajo interdisciplinario. En este tomo desarrollamos el tema del niño con cardiopatía congénita. Se trata de la malformación congénita grave más frecuente, que se presenta en aproximadamente 5 a 8 cada mil nacidos vivos. En Argentina, nacen alrededor de 700.000 niños cada año, es decir alrededor de 4.500 con esta patología. La supervivencia actual con calidad de vida futura normal es alta para la mayoría de estos niños. A esto contribuyen las mejoras en el diagnóstico prenatal y neonatal temprano, el traslado seguro, la estabilización preoperatoria y el tratamiento por equipos cardiovasculares interdisciplinarios. El rol del pediatra es fundamental en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. En este volumen, el pediatra encontrará aspectos epidemiológicos y patogénicos de algunas de las enfermedades más prevalentes, así como claves para el diagnóstico oportuno, con énfasis en la semiología y los estudios complementarios accesibles, indicaciones de derivación, prevención de riesgos y asesoramiento general para pacientes y padres.

Asistencia circulatoria mecánica en pediatría: Experiencia en el Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan. Argentina / Mechanical circulatory support in pediatrics: Experience at the Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan. Argentina

Introducción: La asistencia circulatoria mecánica permite aportar oxígeno a los tejidos en pacientes con enfermedades cardiacas y/o respiratorias reversibles refractarios a tratamientos convencionales. Objetivo: Mostrar los resultados iniciales de asistencia circulatoria mecánica en niños con cardiopatía en nuestra institución. Método: Estudio de cohorte descriptivo retrospectivo entre marzo de 2006 y marzo de 2012. Datos demográficos (edad, sexo, peso, diagnóstico cardiológico), de la cirugía (técnica, tiempo de bomba y de pinzamiento aórtico) y de la asistencia circulatoria mecánica (tipo, indicación, duración, complicaciones y evolución). Resultados: Fueron asistidos 33 pacientes (1.3% del total de cirugías), con oxigenación por membrana extracorpórea en 32 casos y un caso con dispositivo de asistencia ventricular. Mediana de edad 7.4 meses (un día-18 años) y peso 6 kg (2.3-75). Las malformaciones cardiacas que se asistieron con mayor frecuencia son las trasposiciones de grandes arterias asociadas a otras anomalías y las trasposiciones corregidas (inversión ventricular-doble discordancia). El motivo de ingreso más frecuente fue disfunción biventricular poscardiotomía. En 28 pacientes la asistencia circulatoria mecánica fue postoperatoria y en 4 preoperatoria. Un paciente presentó miocarditis. Mediana de asistencia 3 días (1-10). Complicaciones más frecuentes: infección el 21% y sangrado el 21%. Decanulación electiva en un 94% de los casos. Supervivencia con alta hospitalaria: 52%. Conclusiones: La asistencia circulatoria mecánica en nuestra institución es una herramienta segura con procedimiento estandarizado. Se utiliza en un reducido número de casos, con supervivencia similar a informes internacionales. Es un procedimiento complejo, plenamente justificado que permitió la recuperación en más de la mitad de los pacientes que de otro modo hubieran fallecido.

Introduction: Mechanical circulatory support provides oxygen to the tissues in patients with cardiac and/or respiratory reversible disease refractory to conventional treatments. Objective: The aim of this study is to show our initial results of mechanical circulatory support in children with heart disease. Method: Retrospective cohort between March 2006 and March 2012. Demographic data (age, sex, weight, cardiac diagnosis), surgery (technique, pump, aortic cross clamping time) and mechanical circulatory support (type of assistance, indication, duration, complications and outcome) were collected. Results: Thirty-three patients were supported (1.3% of all surgeries), extracorporeal membrane oxygenation 32 cases and one ventricular assist device. The median age 7.4 months (one day-18 years) and weight 6 kg (2.3-75). The most frequent cardiac malformations supported were the transpositions of the great arteries associated with other anomalies and the corrected transpositions (ventricular inversion or double discordance). The most common reason for admission was post-cardiotomy biventricular dysfunction. Twenty-eight patients were supported in the postoperative period, 4 in the preoperative period and in one with myocarditis. Median days of support were 3 days (1-10). The most common complications were infection (21%), bleeding (21%). Elective decannulation was achieved in 94% of cases. Hospital discharge survival: 52%. Conclusions: The mechanical circulatory support in our institution is a safe and standard procedure. We have been using it in a small number of cases with a similar survival to that reported internationally. This complex procedure is widely justified because it allows for the recovery of more than half of the patients who otherwise would have died.

Cierre de comunicación interventricular en menores de un año en un hospital público / Ventricular septal defect repair in children during first year of life in a public hospital

Introducción. La comunicación interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita más frecuente y el cierre quirúrgico primario es la estrategia de elección para corregirla. El objetivo es describir los resultados de la reparación quirúrgica en menores de 1 año y analizar factores de riesgo de morbilidad y mortalidad. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo; se incluyeron todos los pacientes con CIV operados entre 2004 y 2011. Se registraron variables demográficas, de la cirugía y del posoperatorio: edad, peso, síndrome genético, tipo de CIV, días de internación, complicaciones y evolución. Como factores de riesgo de mortalidad y morbilidad, se analizaron edad < 6 m, peso < 3 kg, síndrome de Down, desnutrición e infección respiratoria previa. Resultados. Se operaron 256 pacientes, con edad de 5,3 meses (21 d-1 a), peso de 4,75 kg (2,2-13), 32% con síndrome de Down y 17,5% con ventilación mecánica preoperatoria. La CIV tipo perimembranosa fue la más frecuente (62%). El 28% presentó alguna complicación y el 7% requirió reoperación por sangrado, infección o defecto. La mediana de internación fue de 6 días (1-185). Se registró una mortalidad posoperatoria de 3%. La desnutrición, edad < 6 m, peso < 3 kg y la infección respiratoria previa se asociaron a una internación prolongada. No se identificaron factores de riesgo para la mortalidad. Conclusión. En nuestra institución, el cierre quirúrgico primario de la CIV es un procedimiento con resultados satisfactorios.

Objective. Ventricular septal defect (VSD) is the most common congenital heart disease; primary surgical closure is the usual strategy for repairing it. Our objective is to describe results of surgical repair in children under 1 year of age and analyze risk factors for morbidity and mortality. Patients and Methods. Retrospective study; all patients with VSD repaired between 2004 and 2011 were included. Demographic, surgical procedure and postoperative variables were recorded: age, weight, genetic syndrome, type of VSD, length of stay, complications and outcome. Risk factors of mortality and morbidity: age < 6 m, weight < 3 kg, Down, malnutrition and respiratory infection prior syndrome were analyzed. Results. 256 patients, age 5.3 months (21d-1y), weight 4.75 kg (2.2 to 13), 32% with Down syndrome and 17.5% with preoperative mechanical ventilation were operated. Perimembranous VSD was the most frequent type (62%). 28% experienced complications and 7% required reoperation for bleeding, infection or defect. The median hospital stay was 6 days (1-185). Postoperative 30 days mortality was 3%. Age < 6 m, weight < 3 kg, malnutrition and prior respiratory viral infection were associated with prolonged hospitalization, but no risk factors for mortality were identified. Conclusion. The primary surgical closure of the VSD is a procedure with satisfactory results at our institution.

Glenn bidireccional: resultados y análisis de factores de riesgo en una experiencia de 5 años / Bidirectional Glenn: Outcomes and risk factor analysis in a 5 years' experience

Objetivo: La anastomosis de Glenn es un procedimiento paliativo en pacientes con ventrículo único. Si bien se asocia a baja morbimortalidad, el objetivo es exponer los resultados en cirugía de Glenn y analizar los factores de riesgo en nuestra población. Métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con cirugía de Glenn entre 2005 y 2009. Se registraron variables demográficas, tipo de ventrículo único, cirugía previa, método de cirugía y evolución en postoperatorio. Se efectuó un análisis estadístico univariado y multivariado para identificar factores de riesgo de mortalidad y/o de internación prolongada (Stata 9.0). Resultados: Se operaron 101 pacientes, 87 con Glenn bidireccional y 14 con Glenn bilateral. Edad mediana 15 meses (2.5-108), peso 8.5 kg (4.2-27). El 74% tenían cirugía previa, en 54 se realizó algún procedimiento asociado al Glenn y en 4 se dejó una fuente adicional de flujo pulmonar. La mediana de internación fue de 8 días (2-97). El 35% presentó complicaciones postoperatorias. No encontramos asociación entre edad, peso o cirugías previas y mortalidad. Tampoco entre tiempo de bomba y <

Objective: Bidirectional Glenn shunt is a palliative surgical procedure in patients with single ventricle. Although morbimortality in this surgery is low, risk factors have been described. The purpose of this study is to report our outcomes in Glenn surgery, identifying mortality risk factors in our population. Methods: Retrospective study between 2005 and 2009. Age, weight, previous surgery, surgical procedure, and postoperative condition were analyzed. Results are reported as median and rank, or absolute values and percentage. Uni and multivariate analysis was made to identify risk factors of mortality and/or prolonged hospitalization (Stata 9.0). Results: One hundred and one patients were operated; 87 bidirectional Glenn and 14 bilateral Glenn. Median age 15 months (2.5-108), median weight 8.5 kg (4.2-27), and 74% of them with previous surgery. In 54 patients an associated procedure was performed simultaneously, only in 4 additional pulmonary blood flow was left. Median hospitalization was 8 days (2-97). Thirty-five percent of the patients presented complications. No association between age, weight, pulmonary hypertension, cardiopulmonary bypass, cross clamping, associated procedures or Glenn bilateral with mortality or morbidity was found. Overall mortality was 3.9%. Conclusion: Mortality was similar to other centers, but morbidity in this group of patients is high. No independent risk factors associated with morbidity or mortality were identified.

Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría / Prevention of catheter-related infection: usefulness and cost-effectiveness of antiseptic catheters in children

Objetivo: Evaluar la costo-eficacia de catéteres venosos centrales con antisépticos comparados con catéteres convencionales en la prevención de episodios infecciosos asociados. Diseño: Análisis de costo-eficacia; ensayo clínico, experimental, aleatorizado, controlado, abierto. Población y métodos: Pacientes con catéteres venosos centrales, menores de 1 año o 10 kg, posquirúrgicos cardiovasculares. Se compararon las características de los pacientes y la permanencia, costos y complicaciones de los catéteres venosos centrales. Intervención: Catéter venoso central Arrow®, doble lumen, > 48 h de duración; grupo de intervención: catéteres con antiséptico contra grupo control: catéteres convencionales. Resultados: Se estudiaron 172 catéteres pertenecientes a 149 pacientes. La tasa cruda de episodios infecciosos asociados fue del 27% en los catéteres con antisépticos y 31% en los catéteres convencionales (p= 0,6), con incidencia acumulada similar de bacteriemia asociada a catéter: 2,8 contra 3,3 por 1000 días-catéter. No se encontraron diferencias entre los grupos, excepto en el menor peso: mediana 4,0 kg (r 2-17) contra 4,7 kg (r 2-9) p= 0,0002 y edad mediana 2 m (r 1-48) contra 5 m (r 1-24) p= 0,0019 en la población de catéteres venosos centrales con antisépticos. Estas diferencias se consideraron clínicamente irrelevantes. El costo promedio por paciente internado en el grupo con catéter convencional fue $ 3.417 (359-9.453) y en el grupo catéter con antisépticos fue de $ 4.962 (239-24.532), p= 0,10. Conclusiones: El uso de catéteres venosos centrales con antisépticos comparado con el de catéteres convencionales no redujo los episodios infecciosos asociados, con una tendencia de mayor costo en el grupo de catéteres con antisépticos. Estos resultados no respaldan el uso de estos catéteres en nuestro medio.

Objective: To evaluate the cost-effectiveness of the antiseptic-impregnated catheter compared with conventional catheters in preventing catheter-related blood stream infections (CR-BSI). Design: Cost-effectiveness analysis; clinical trial, experimental, randomized, controlled, prospective, open label. Patients and methods: A 172 patient cohort, under 1-year-old or less than 10 kg, postoperative cardiovascular children with central venous catheters (CVC) admitted to Cardiac Intensive Care Unit (UCI35) at Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", since September 2005 to December 2007. Demographic and CVC data were retrieved to compare: age, gender, weight, diagnosis, surgery, CVC days, costs and complications. Intervention. CVC Arrow, double-lumen, > 48 h of duration; intervention group: antiseptic-impregnated CVC vs. control group: CVC without antiseptics (conventional). Results. The incidence of CR-IE (CR-Infected Events: colonization, local infection and/or CRBSI; combined end point) was 27% for antiseptic-impregnated CVC vs. 31% for conventional catheters (p= 0.6) with similar accumulated incidence of CR- BSI: 2.8 vs. 3.3 per 1000 days catheter. We found no differences between groups, except in weight: median 4.0 kg (r 2-17) vs. 4.7 kg (r 2-9) p= 0.0002 and age, median 2 months (r 1-48) vs. 5 months (r 1- 24) p= 0.0019 in antiseptic-impregnated CVC group. These differences, though statistically significant were clinically non relevant. Median cost per patient during intensive care stay in the conventional CVC group was $3.417 (359-9.453) and in the antiseptic-impregnated-CVC group was $4.962 (239-24.532), p= 0.10. Conclusions: The use of antiseptic-impregnated CVC compared with conventional CVC did not decrease CR-BSI in this population. The cost per patients was higher in the antiseptic impregnated CVC group. These results do not support the routine use of this type of CVC in our population.

Cardiopatías congénitas: resultados quirúrgicos en un hospital público en Argentina / Congenital heart disease: surgical results in a public hospital in Argentina

Objetivo: Describir los resultados en cirugía cardiovascular del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Métodos: Se analizaron 2942 pacientes entre 2004 y 2009; de los cuales, 84% con circulación extracorpórea, mediana de edad 2.5 años, rango de un día a 22.5 años y peso 11.5 kg (1.6 kg a 96 kg); con cirugías previas 25% y 10% malas condiciones preoperatorias. Se analizó la mortalidad por RACHS-1 y Aristóteles, la cirugía neonatal, la cirugía en un tiempo de Fallot y de comunicación interventricular con coartación de aorta. Resultados: La mortalidad fue 5.5%. Requirió ventilación mecánica 45%, 5% diálisis peritoneal, 12% cierre esternal diferido y 8.4% reoperación. De los Fallot 84% y 90% de las comunicaciones interventriculares con coartación se repararon en un tiempo, con 3.2% y 10% de mortalidad respectivamente. Se operaron 205 neonatos con bomba y con 15% de mortalidad en el último año. Las malas condiciones previas aumentaron la morbilidad, (Odds ratio 3.63 IC 95%, 2.27 -4.81) y la mortalidad (Odds ratio 6.47 IC 95%, 4.36 - 9.60). La mortalidad por RACHS fue 0.4% en categoría uno, 2.4% en la dos, 7.1% en la tres, 14% en la cuatro y 34% en la cinco y seis. Conclusiones: En nuestra institución la mayoría de las cardiopatías se resuelven en un tiempo con resultados satisfactorios. Las malas condiciones preoperatorias aumentan significativamente la morbimortalidad.

Objective: To describe the results of congenital heart surgery at the Hospital de Pediatría J. P.Garrahan. Methods: Between 2004 and 2009, 2942 patients, median age 2.5 years (1 d to 22.5 y), median weight 11.5 kg (1.6 kg to 96 kg), and 84% with cardiopulmonary bypass, were analyzed. Adjusted mortality risk analysis using RACHS and Aristotle score was performed. Newborn surgery and one stage repair in Fallot and ventricular septal defect with coarctation were analyzed as subgroupes. Results: Mortality was 5.5%. Required mechanical ventilation 45%, 5% peritoneal dialysis, 12% delayed sternal closure and 8.4% reoperation. Twenty five percent with previous surgery, and 10% in poor clinical conditions. RACHS-1 categories morality distribution were 0.4% in one, 2.4% in two, 7.1% in three, 14% in four y 34 % in 5 and 6. One stage repair was performed in 84% of Fallots and 90% of ventricular septal defects with coarctation, with 3.2% and 10% mortality rate respectively. Two hundred and five newborns were operated with cardiopulmonary bypass with a mortality rate of 15% in the last year. Conclusions: Almost every congenital heart disease can be repaired without previous palliation, with satisfactory results in our institution. Poor clinical conditions significantly increased morbidity and mortality.

Prevención de la infección asociada a catéteres: utilidad y costo-eficacia de los catéteres con antisépticos en pediatría / Prevention of catheter-related infection; usefulness and cost-effectiveness of antiseptic catheters in children

Objetivo. Evaluar la costo-eficacia de catéteres venosos centrales con antisépticos comparados con catéteres convencionales en la prevenciónde episodios infecciosos asociados.Diseño: Análisis de costo-eficacia; ensayo clínico, experimental, aleatorizado, controlado, abierto.Población y métodos. Pacientes con catéteres venosos centrales, menores de 1 año o 10 kg, posquirúrgicos cardiovasculares. Se compararonlas características de los pacientes y la permanencia, costos y complicaciones de los catéteres venosos centrales.Intervención. Catéter venoso central Arrow®, doble lumen, > 48 h de duración; grupo de intervención:catéteres con antiséptico contra grupocontrol: catéteres convencionales.Resultados. Se estudiaron 172 catéteres pertenecientes a 149 pacientes. La tasa cruda de episodios infecciosos asociados fue del 27 por ciento en los catéteres con antisépticos y 31 por ciento en los catéteres convencionales (p= 0,6), con incidencia acumulada similar de bacteriemia asociada a catéter: 2,8contra 3,3 por 1000 días-catéter. No se encontraron diferencias entre los grupos, excepto en el menor peso: mediana 4,0 kg (r 2-17) contra 4,7 kg (r2-9) p= 0,0002 y edad mediana 2 m (r 1-48) contra 5 m (r 1-24) p= 0,0019 en la población de catéteres venosos centrales con antisépticos. Estas diferencias se consideraron clínicamente irrelevantes.El costo promedio por paciente internado en el grupo con catéter convencional fue pesos 3.417 (359-9.453) y en el grupo catéter con antisépticos fue de pesos 4.962 (239-24.532), p= 0,10.Conclusiones. El uso de catéteres venosos centralescon antisépticos comparado con el de catéteres convencionales no redujo los episodios infecciosos asociados, con una tendencia de mayor costo en el grupo de catéteres con antisépticos.Estos resultados no respaldan el uso deestos catéteres en nuestro medio.

Cirugía cardíaca reparadora en recién nacidos: experiencia de 5 años en cirugía neonatal con circulación extracorpórea / Cardiac surgical repair in newborns: five years experience in neonatal open surgery

Introducción. En nuestro país fallecen anualmente 400 niños con cardiopatía congénita, en el 1er mes de vida. La cirugía constituye la estrategia actual para su tratamiento. El objetivo es describir la mortalidad hospitalaria y las complicaciones de la cirugía cardíaca neonatal con circulación extracorpórea en un hospital público de alta complejidad. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo. Se registraron datos demográficos, de la cirugía y del postoperatorio de los pacientes con circulación extracorpórea, menores de 45 días, operados en el Hospital Garrahan, entre 2004-2008. Se realizó un análisis por patologías y de mortalidad ajustado por riesgo. Los resultados se expresan en mediana e intervalo, o en porcentaje, según corresponda. Resultados. Se operaron 200 recién nacidos, 62 por ciento varones. La edad fue 21 (1- 45) días y el peso 3,1 (1,6-6,2) kg. Anomalía total de retorno venoso pulmonar, transposición de grandes arterias y síndrome de corazón izquierdo hipoplásico concentraronel 75 por ciento de las cirugías. El tiempo de internación fue 12 (0-191) días, con 6 (0-180) días de ventilación mecánica, y 18 por ciento de los pacientes requirieron diálisis. La mortalidad global fue 19 por ciento y 14 por ciento en el último año analizado. Los pacientes en mala condición preoperatoria, así como los que presentaron complicaciones, exhibieron una mortalidad mayor (OR= 2,23 [1,02-4,89] y OR= 10 [3,6-33,4], respectivamente). Conclusiones. La mortalidad postoperatoria es similar a la comunicada en bases de datos del exterior. Los pacientes con mala condición preoperatoria y aquellos con complicaciones presentaron mayor mortalidad en nuestra serie.

Introduction. Four hundred newborns die every year in our country suffering from congenital heart disease. Definitive surgical repair, whenever possible, is nowadays the optimal therapeutic strategy. Our goal is to describe mortality and morbidity in neonatal surgery with cardiopulmonary bypass in a tertiary public hospital in Argentina. Patients and methods. Descriptive, retrospective study. Every patient, younger than 45 days, with cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass, at the Garrahan Hospital between 2004 and 2008 was included. Demographic, surgical and postoperative data were collected. Adjusted mortality risk analysis, and descriptive statistics from the most frequent diagnosis were performed. Results are expressed as median and rank or percentage. Results. 200 newborns were operated, 62 percent males. Median age was 21 days (r 1- 45) and median weight 3.1 kg (r 1.6-6.2). Total anomalous pulmonary venous return, transposition of great arteries and hypoplastic left heart syndrome diagnoses accounted for 75 percent of the procedures. Median length of stay was 12 days (r 0-191), and 6 days of mechanical ventilation (r 0-180). Eighteen percent of the patients required peritoneal dialysis. Whole series mortality was 19 percent and fell to 14 pecent in 2008. Unstable preoperative condition and postoperative complications increased mortality, OR= 2.23 (1.02-4.89) and OR= 10 (3.6-33.4), respectively. Conclusions. Our postoperative mortality is similar to those reported in foreign countries databases. Patients with unstable preoperative condition and post-operative complications had higher mortality.

Levosimendán, un nuevo agente inotrópico: experiencia en niños con fallo cardíaco agudo / Levosimendan, a new inotropic drug: experience in children with acute heart failure

Introducción. El síndrome de bajo gasto cardíaco ocurre frecuentemente en el posoperatorio de pacientes con cirugía cardíaca. Las catecolaminas, utilizadas como inotrópicos, pueden provocar efectos adversos potencialmente deletéreos. El levosimendán es un nuevo fármaco inotrópico no adrenérgico con posibles beneficios en esta poblaciónde pacientes. Este estudio evaluó la seguridad y eficacia del levosimendán en niños con bajo gasto posoperatorio.Población, material y métodos. Estudio prospectivo, abierto, no controlado, realizado en la Unidad de Recuperación Cardiovascular de un hospital pediátrico de alta complejidad. Se administrólevosimendán, como uso compasivo, a todos los pacientes con bajo gasto posoperatorio refractario al tratamiento convencional. Se administró una dosisde carga de 6 μg/kg EV, seguido de 0,1 μg/kg/min por 24 h. La variable primaria predeterminada fue el impacto clínico del levosimendán sobre el gastocardíaco. Dos observadores independientes realizaron la evaluación clínica del gasto cardíaco. Se analizó la función cardíaca por ecocardiografía yvariables clínicas, bioquímicas y hemodinámicas antes de la infusión y después de ella. Resultados. Se administró levosimendán a 14 pacientesen 18 oportunidades La mediana de edadfue de 27,5 meses (r: 0,16-197) y el peso de 11,1 kg (r: 2,98-48). En 9/18 intervenciones (50%; p= 0,004) seobservó una mejoría en el gasto cardiaco. El puntaje de inotrópicos disminuyó (12,1 contra 6,1; p= 0,01),la SvO2 mejoró (69,5 ± 11,4% contra 76 ± 9,29%, p= 0,03) y la A-VDO2 disminuyó (26,78 ± 11,5% contra 20,81 ± 7,72%, p= 0,029). No se identificaron efectos adversos. Cuatro pacientes fallecieron, ninguno en relación con la administración del fármaco. Conclusiones. En el 50% de las intervenciones se observó mejoría en el gasto cardíaco. No se detectaron efectos adversos atribuibles al fármaco.

Introduction. Low cardiac output syndrome occurs frequently in pediatric patients after cardiac surgery. Catecholamines are used as inotropic drugs to treat this threatening condition, but may cause undesirable and potentially harmfull side effects. Thisstudy was performed to evaluate the efficacy and safety of levosimendan (LEVO) in pediatric patients with low cardiac output syndrome. Patients and methods. Open prospective, cuasi experimental, cohort. LEVO was given as compassionate treatment in patients with refractory possurgical low cardiac output syndrome. Every patient received an IV infusion of LEVO at 6 μg/kg during a fifteen minutes period, followed by a 24 h IV infusion at 0.1 μg/kg/min. Clinical improvement of cardiac output was the primary end point of the study. Two independent observers performedclinical evaluation, bidimensional echocardiogram, hemodinamic and laboratory tests were performed pre and after LEVO infusión. Results. LEVO was infused in 18 oportunities (fourteenchildren). The response was considered successful in 9/18 interventions (50%; p= 0.004). Both inotropic score (12.1 vs. 6,1, p= 0.01) and A-VDO22 (26.78 ± 11.5% vs. 20.81 ± 7.72%, p= 0.029) showed reduction, while SvO2 improved (69.5 ± 11.4% vs. 76 ± 9.29%, p= 0.03). No adverse effects were noticed.Four patients died, none of them related to LEVO administration. Conclusions. LEVO improved cardiac output in 50% of the interventions with pos-surgical LCOS and no adverse effect was observed.

Cardiopatía Congénita: actualización de resultados quirúrgicos en un hospital pediátrico 1994-2001 / Congenital heart disease: surgical results in a pediatric public hospital 1994-221

Introducción. Al disminuir la mortalidad infantilpor causas perinatales e infecciosas, las muertespor malformaciones congénitas, particularmentelos defectos cardíacos, adquieren mayor relevancia.En los últimos años se han realizado enormesprogresos en el tratamiento quirúrgico de estasmalformaciones, permitiendo la corrección completay precoz de la mayoría de las cardiopatías. Elobjetivo de este trabajo fue mostrar la evolución delos resultados en la reparación quirúrgica de lascardiopatías congénitas complejas en un hospitalpúblico pediátrico de alta complejidad, entre 1994y 2001.Diseño. Serie de casos prospectiva.Población, material y métodos. Desde 1994 la unidadde recuperación cardiovascular cuenta con una basede datos con registro consecutivo de todos los pacientesoperados que ingresan a la unidad. En estabase se consignan diagnóstico, fecha y tipo de cirugíay evolución posoperatoria (tiempo de internación,ventilación mecánica, morbilidad y mortalidad).Para el diagnóstico se utilizó una clasificación propia para facilitar el procesamiento de los datos.Los resultados que aquí se presentan surgieron de la información contenida en la base de datos mencionada.Resultados. El número de pacientes operados poraño se ha incrementado desde 341 casos en 1994hasta 430 en el 2001 (26%), más del 70% con circulación extracorpórea. Las patologías más frecuentesfueron comunicación interventricular, tetralogíade Fallot y comunicación interauricular (48%), seguidas de transposición de grandes vasos y anomalíatotal del retorno venoso. La mortalidad global yagrupada por patologías ha mostrado un descenso porcentual muy importante, desde 12% inicial hastamenos del 5% en la actualidad.Conclusiones. En nuestra institución, ha sido posible el enfoque en la reparación anatómica y temprana de la gran mayoría de las cardiopatías congénitas,con resultados alentadores y bajas tasas de mortalidad.

Experiencia inicial con óxido nítrico inhalado en recién nacidos y niños con hipertensión pulmonar / Initial experience with inhaled nitric oxide in neonats and pediatric patients with pulmonary hypertension

Introducción: A pesar de los recientes avances en el cuidado intensivo de pacientes en neonatología y pediatría, la hipertensión pulmonar sigue siendo causa de gran morbimortalidad. En los últimos ha sido publicado un creciente número de informes sobre el efecto vasodilatador pulmonar selectivo del óxido nítrico (ON) inhalado y su administración en pacientes. El objetivo de este informe fue describir nuestra experiencia inicial con este tratamiento en la población neonatal y pediátrica. Material y métodos: Trece pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales del Hospital "J.P.Garrahan" recibieron ON inhalado por diversos diagnósticos que implicaban la presencia de hipertensión pulmonar. En todos ellos había fracasado el tratamiento convencional y se administró el ON con previo consentimiento de los padres. El objetivo del tratamiento fue disminuir la hipertensión pulmonar, mejorar la oxigenación o el volumen minuto cardíaco de acuerdo al caso. Se controlaron los gases en sangre antes de la administración y después de ella, dosaje de metahemoglobinemia cada 12 hs, control ambiental de ON y O2 N cada 4 hs durante la administración y ecocardiograma post-ON en los pacientes post-cirugía cardiovascular (CCV). A todos los recién nacidos se les realizó, además, una ecografía cerebral para descartar hemorragia endocraneana. En el análisis estadístico se compararon los valores de la PaO2 antes de la administración del ON y después de ella utilizando la prueba del rango de Wilcoxon para dos colas (GPIS). Se consideró significativa una P<0,05. Resultados: La administración de ON se asoció con una mejoría significativa en la PaO2; la mediana de la PaO2 previa de 53 torr (r=23-428) para una posterior de 144 (r=34-36) p = 0,02. Los niveles de metahemoglobinemia fueron menores del 3 por ciento. Los niveles de ON y O2N ambientales fueron menores de 1 ppm. Ningún paciente recibió O2N en valores mayores de 2 ppm. No se observaron fenómenos de hipotensión arterial sistémica asociados a la administración del ON. El fenómeno de "rebote" se observó en 4 pacientes. Conclusiones: El uso terapéutico de ON inhalado en pacientes críticamente enfermos con hipertensión pulmonar, dentro de un protocolo de administración y monitoreo, no presentó complicaciones, mejoró la oxigenación o disminuyó los episodios de HTP

Valor pronóstico del PaO2/FiO2 enel síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA) en niños / Prognostic value of the PaO2/FiO2 on the adult respiratory distress syndrome in childrens

El SDRA es una patología cuya mortalidad excede el 50 por ciento con terapéuticas convencionales. El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad pronóstica del PaO2/FiO2 en términos de mortalidad durante la fase temprana del SDRA. Para ello se revisaron las historias clínicas de los niños con dicha patología internados en la UCI desde 8/87 hasta 3/90. Criterios de inclusión: evento desencadenante, infiltrados radiológicos pulmonares bilaterales, score de injuria pulmonar > 2,4 y ARM. Se tomó el mejor valor de PaO2/FiO2 de los primeros 4 días de ARM de los pacientes (fase temprana). Se utilizó el test t de Student como análisis estadístico, considerándose significativa una p < 0,05. Treinta y ocho pacientes con una edad mediana de 30 meses reunieron los criterios de SDRA, todos ellos secundarios a cuadros infecciosos, siendo la neumonía el desencadenante más frecuente, seguido por la sepsis y el shock. El valor del PaO2/FiO2 fue significativamente más elevado al 2º y 4º día de evolución del SDRA entre sobrevivientes y fallecidos. El valor crítico de 150 al 4º día del SDRA discriminó la mortalidad con una sensibilidad del 86 por ciento, especificidad del 89 por ciento, VPP del 92 por ciento y VPN del 80 por ciento. Concluimos que el valor del PaO2/FiO2 puede ser útil para discriminar pacientes pasibles de terapéuticas no convencionales

Síndrome de disfunción múltiple de órganos secundario a infecciones severas / Multiple Organ Dysfunction Syndrome as a consequence of severe infections

Las infecciones graves son una causa frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), constituyendo el Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) la complicación letal más común de estos enfermos. Objetivo: valorar la incidencia de SDMO secundario a procesos infecciosos en los niños internados en la UCIP del Hospital Garrahan e intentar identificar factores de mal pronóstico en ellos. Pacientes y métodos: estudio retrospectivo de los pacientes internados en UCIP por patología infecciosa que desarrollaron SDMO, en un período de 30 meses corridos. Resultados: se identificaron 29 pacientes que desarrollaron SDMO secundario a infecciones severas (0,8 por ciento de los pacientes de la UCIP). El diagnóstico más frecuente fue la neumonía, seguida por la sepsis con o sin shock. El 100 por ciento de los pacientes presentó insuficiencia respiratoria, con injuria pulmonar aguda. Le siguieron en frecuencia el fallo circulatorio (83 por ciento), renal (65 por ciento), hematológico (52 por ciento), gastrointestinal/hepático (35 por ciento) y neurológico (28 por ciento). La mortalidad global fue del 76 por ciento. La única disfunción que mostró una significativa asociación con el mal pronóstico fue la circulatoria. El fallo de 3 ó más sistemas se asoció con una myor mortalidad sin llegar a mostrar significación estadística. Sorprendentemente el shock séptico como desencadenante del SDMO no empeoró el pronóstico de nuestros pacientes. Conclusiones: el SDMO es una patología de alta mortalidad en pacientes con infecciones severas. Se pudo identificar el fallo circulatorio como factor de mal pronóstico. La disfunción de 3 ó más sistemas se asoció con una mayor mortalidad en este grupo de enfermos pero sin significancia estadística en nuestra serie.

Sepsis, respuesta inflamatoria sistémica y fallo de órganos: nuevas definiciones, fisiopatología y tendencias terapéuticas futuras / Sepsis, systemic inflammatory response and organ failure: new definitions, pathophysiology and future therapeutic trends

La comprensión de la fisiopatología de la sepsis, el shock séptico y el fallo multiorgánico ha avanzado significativamente en los últimos 20 años. Esto ha sido posible porque los cuidados intensivos prolongan la sobrevida de los pacientes críticos permitiendo la aparición de estas complicaciones. Asismismo el conocimiento celular y molecular de los eventos que ocurren en la sepsis y sus condiciones acompañantes ha aumentado considerablemente ayudando a entender mejor la fisiopatología de estas entidades clínicas